Когда и как проводится внутриутробное переливание крови? Внутриутробное переливание крови — золотой стандарт лечения анемии плода

Когда и как проводится внутриутробное переливание крови? Внутриутробное переливание крови — золотой стандарт лечения анемии плода

При обсуждении такой темы, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного, в центре внимания стоит вопрос о пролонгировании беременности и улучшении показателей крови. На данный момент единственным методом коррекции тяжелой анемии является заменное переливание крови (ЗПК). Однако к моменту рождения уровень гемоглобина и билирубина может достигать критических значений, что значительно усложняет лечение и побуждает искать альтернативные методы. Одним из таких методов является внутриутробное переливание крови, о котором мы и поговорим в этой статье.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — состояние, обусловленное иммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Несоответствие приводит к выработке материнским организмом антител к эритроцитарным антигенам плода, которые проникают через плацентарный барьер и вызывают гемолиз его эритроцитов. Как известно, повышенное разрушение эритроцитов приводит к усилению билирубинового обмена и снижению гематокрита и уровня гемоглобина. В дальнейшем нарастает повреждение печени, снижается синтез альбуминов, что приводит к развитию отечного синдрома, а большое количество неконъюгированного билирубина оказывает повреждающее воздействие на ЦНС и почки, вызывая билирубиновую энцефалопатию и билирубиновый инфаркт почек соответственно.

Лечение ГБН начинается сразу после рождения, но к этому моменту организм накапливает достаточно билирубина, чтобы он начал оказывать токсическое действие на ткани и органы ребенка, в то время как уровень гемоглобина и гематокрит падают до критических цифр, что приводит к тяжелой анемии.

Для успешного проведения манипуляции ЗПК необходимо соблюдать ряд условий:

  1. Оптимальный срок беременности для проведения данного вмешательства — промежуток между 18 и 35 неделями гестации, так как до 18 недели пуповина еще слишком мала для безопасного проведения кордоцентеза, а после 35 недели риск, связанный с проведением кордоцентеза, выше, чем риск осложнений после преждевременных родов.
  2. По результатам кордоцентеза, показатели гемоглобина для проведения трансфузии должны быть на два стандартных отклонения ниже нормальных показателей для данного срока гестации.
  3. Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в средней мозговой артерии плода (по результатам допплерографии) должна быть выше 1,50 МоМ (Multiples of the Median).

Таблица 1. Нормальные значения гемоглобина плода на сроке 18–34 недели.

Срок гестации, недели

Показатель гемоглобина г/л

Два стандартных отклонения от нормального гемоглобина, г/л

Таблица 2. Сравнение показателей ПССК в средней мозговой артерии плода и степени тяжести анемии.

Показатель ПССК, МоМ

Степень тяжести анемии

После выполнения всех диагностических мероприятий и подтверждения необходимости в ЗПК производится подбор донора с учетом всех требований к компонентам крови для внутриутробного переливания, согласно приказу 183н. Кровь для переливания 0(I), резус-D-отрицательная смешивается с материнской кровью, чтобы уменьшить риск сенсибилизации к новым антигенам эритроцитов. Единицы крови отмывают и плотно упаковывают до конечного гематокрита от 75 до 85 процентов, чтобы уменьшить объем, вводимый плоду.

Процедура кордоцентеза проводится под контролем УЗИ в условиях операционной, чтобы в случае кровотечения провести экстренное кесарево сечение. Потенциальные места доступа к плоду включают пупочную вену, брюшную полость, пупочную артерию и сердце, но наиболее оптимальное место пункции — пупочная вена в области ее выхода из плаценты, так как пуповина в этом месте достаточно хорошо фиксирована.

Объем переливания зависит от фактического и целевого гематокрита, а также размера плода. Целевой гематокрит у плода составляет 37 ± 4 % в 17 недель, повышаясь до 43 ± 7 % к концу срока гестации. Однако достижение целевого гематокрита при тяжелой анемии за одно переливание может привести к увеличению постнагрузки на сердце, поэтому целесообразно проводить несколько процедур переливания, прежде чем будет достигнут целевой уровень.

После завершения процедуры производится повторный забор крови для определения гематокрита и гемоглобина плода. На протяжении 24 часов производится контроль сердцебиения и УЗИ плода.

Возможные осложнения при внутриутробном переливании крови не отличаются от рисков при проведении стандартного кордоцентеза: кровотечение из пунктированной пупочной вены, брадикардия плода, амнионит, разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. Однако стоит учитывать, что польза проводимой процедуры выше, чем риски осложнений.

Читать еще:  Перевод работника по медицинским показаниям. Пошаговая процедура увольнения по медицинским показаниям согласно законодательству

Говоря о преимуществах, выживаемость после процедуры составляет около 80–90 %, в то время как перинатальная потеря — 1–3 %. Исход зависит от срока первого переливания и выраженности отечного синдрома, но, в целом, это достаточно хороший результат, по сравнению с высокой смертностью детей с тяжелой степенью анемии в результате ГБН.

Внутриутробное переливание крови плоду: как проводится процедура и чем она опасна для ребёнка?

Когда мужчина и женщина принимают решение стать родителями, они вряд ли выясняют группу крови и резус-фактор друг друга. Этот вопрос иногда возникает на этапе планирования беременности, но чаще всего – уже во время нее, когда иммунитет матери атакует развивающегося ребенка из-за разницы в группе крови.

Чтобы такая иммунная атака не привела к внутриутробной гибели или не вызвала рождение ребенка с крайне тяжелыми повреждениями, ее нужно остановить. Одним из методов терапии конфликта по резусу или группе является внутриутробное переливание крови плоду. Так называется введение в пуповинную вену развивающегося малыша резус-отрицательных эритроцитов. Они станут выполнять свою ключевую функцию – перенос кислорода к органам, но при этом не будут отмечены иммунитетом матери как чужеродные.

Внутриутробная трансфузия эритроцитов проводится по строгим показаниям, только в стационаре. Это инвазивная (то есть требующая прокола) методика, сопряженная с определенными рисками для плода. Ее можно выполнять несколько раз во время беременности, начиная с 22 недели.

Особенности организмов матери и ребенка

Каждая клетка – как попадающая в организм, так и являющаяся его частью – обязана «представиться» иммунитету. Для этого она выставляет на своей поверхности специальные белки, по которым лейкоциты понимают, что за структура у этой клетки, какую функцию она выполняет, «своя» она или «чужая». Такие белки называются антигенами.

Когда антигены говорят о потенциальной враждебности структуры, против них вырабатываются антитела – «родные» белки. Последние «приклеиваются» к антигену и вызывают себе на «подмогу» те иммунные клетки, которые занимаются уничтожением чужих клеток.

Кроме того, иммунитет «фиксирует» строение инородной структуры: он «записывает» его на особых антителах памяти (иммуноглобулинах класса G). Они «патрулируют» организм, проникая, благодаря своему маленькому размеру, во все его «укромные места». Если они замечают такую же клетку, как уничтоженная ранее, поднимают по тревоге весь иммунитет.

Кровь – особая жидкость, которая по своей природе является тканью. Она строится из жидкой части – плазмы, и клеток, которые в ней плавают. Каждая клетка крови «выставляет наружу» свои антигены. В том числе так делают и эритроциты: они показывают специальные антигены. По ним и определяют группу крови и резус-фактор.

Эритроциты очень важны для организма, поэтому он их защищает особым образом. Так, при оценке группы крови по системе AB0 (а, б, ноль) обнаружено, что на эритроцитах имеются антигены A и B, но при этом в плазме крови имеются антитела альфа и бета, которые будут склеивать эритроциты, которые имеют отличающиеся антигены: альфа будет склеивать эритроциты, несущие антиген A, а бета – антиген B.

Группы крови имеют такие особенности:

  • если группа первая (ее называют нулевой), то в плазме будут растворены антитела альфа и бета, а на эритроцитах антигенов не будет вообще;
  • вторая группа A: здесь на эритроцитах есть антиген A, а в плазме – антитела бета;
  • третья группа B: на эритроцитах – антиген B, а в плазме антитела альфа;
  • четвертая группа называется AB. На эритроцитах человека с этой группой есть 2 антигена – A и B, а в плазме отсутствуют антитела.

Если у мамы имеется I группа крови, т. е. в плазме есть и ɑ-, и β-антитела, а развивающийся плод «заполучил» II или III группу, мамины альфа- или бета-антитела направляются к нему и атакуют эритроциты ребенка. Такая несовместимость по группе крови формируется в 2% случаев при браке женщины с I группой и мужчины с другой группой крови.

Чаще всего случается конфликт по резус-фактору. В этом случае у матери на эритроцитах не содержится особых белков, а у плода – содержится, поэтому иммунитет матери атакует своего ребенка против своего желания.

Конфликт по резус-фактору приводит к серьезным повреждениям плода. Если это первая беременность, то это опасно для малыша только в тех случаях, если до этого женщине переливали резус-положительную кровь, у нее были выкидыши или аборты. Такое может случиться, когда во время вынашивания первого ребенка проводились инвазивные процедуры: пункция пуповинных сосудов, прокол плодного пузыря, биопсия плодовой оболочки хориона.

Антитела могут попасть к ребенку и во время родов, особенно при кесаревом сечении, потребности в отделении плаценты руками акушера, или когда роды начались после ее отслойки. Гемолитическая болезнь плода развивается, если будущая мать перенесла грипп или другую вирусную инфекцию, страдает диабетом или – что возможно очень редко – сама родилась от резус-положительной матери.

Читать еще:  Женская грудь — какие формы бывают? Красивая грудь без операции: это возможно

Если же этого не было, и иммунитет матери первый раз встретил эритроциты с наличием на них резус-фактора, он вырабатывает антитела – иммуноглобулины M. Это крупные молекулы, которые в кровоток плода не попадают и повреждений его не вызывают.

Вторая и последующие беременности резус-отрицательной женщины все более угрожающие: в ее крови уже имеются «антитела памяти» — иммуноглобулины G, которые из-за своего мелкого размера попадают к плоду. Под влиянием этих антител повреждаются эритроциты – носители резус-положительного антигена.

Это приводит к развитию анемии (уменьшению концентрации гемоглобина), увеличению органов (особенно печени и селезенки), страданию головного мозга, почек и сердца. Значительно снижается количество белка, особенно альбумина, вследствие чего во всех полостях (в том числе и между легкими и плеврой, а также сердцем и его «рубашкой») появляется жидкость. Гемолитическая анемия может закончиться самопроизвольным выкидышем или мертворождением.

Принцип метода внутриутробного переливания

Внутриутробное переливание крови при резус-конфликте предполагает введение в пуповинную вену таких эритроцитов, на которые не будет направлена атака материнских антител; при этом те красные тельца крови, которые образовались у самого плода, остаются в его кровотоке. Билирубин – токсичное для мозга вещество, образуемое из гемоглобина распадающихся эритроцитов – просто выводится через плаценту.

При внутриутробном переливании производится введение отмытых эритроцитов 1 группы (на них нет антигенов), которые предварительно облучены рентгеновскими или гамма-лучами для профилактики их отторжения организмом ребенка. Отмытых – значит, что они отделены от лейкоцитов, тромбоцитов (потому что на этих клетках тоже есть свои антигены) и плазмы крови.

Таким образом, в организм плода попадают эритроциты, которые смогут переносить кислород к внутренним органам ребенка, так как они не будут восприниматься материнским иммунитетом как «вражеские» и не будут разрушаться. Это также приведет к уменьшению иммунной атаки на организм ребенка, в результате гемолитическая болезнь плода будет протекать легче.

Чаще всего резус-конфликт у повторно беременных развивается позже 26 недели беременности, но даже если это происходит раньше, то до 24 недели ткани плода не сильно страдают от дефицита гемоглобина. Внутриутробное переливание производится, начиная с 22-24 недели до 34-35 недели включительно.

Терапия гемолитической болезни, в период внутриутробного нахождения плода, была предложена еще в 1963 году. Она выполнялась с помощью введения резус-отрицательной крови в брюшную полость развивающегося ребенка. Метод введения отмытых эритроцитов в сосуды пуповины появился гораздо позже, и оказалось, что его эффективность выше (86% против 48%).

Показания и противопоказания

Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду показано при наиболее тяжелых случаях иммунологических конфликтов по группе или резус-фактору. Основные показания к этому лечению определяются по данным УЗИ, которое проводится резус-отрицательным беременным, вынашивающим ребенка от резус-положительного мужчины, 4 раза с 20 по 36 неделю гестации. Это:

  • выявление у плода жидкости в брюшной полости;
  • увеличение размеров печени плода;
  • ускорение скорости кровотока в средней мозговой артерии;
  • многоводие;
  • утолщение плаценты;
  • расширение вен пуповины;
  • снижение баллов КТГ, по которым оценивается состояние плода.

На повышение титра антирезусных антител у матери тоже обязательно смотрят при определении показаний к внутриутробной гемотрансфузии. Но все же прямой зависимости между этим анализом и тяжестью поражений плода нет, поэтому его результаты не имеют решающего значения.

Противопоказания

Сюда относятся все случаи, не подпадающие под показания. Если резус- или групповой конфликт вызвал развитие не отечной, а желтушной формы гемолитической болезни, ее обычно лечат уже после рождения ребенка.

Как проводится переливание?

Расскажем о том, как происходит внутриутробное переливание крови. Оно выполняется в операционной акушерского стационара (роддома), где работает врач, владеющий методикой подобной гемотрансфузии.

Производится манипуляция следующим образом. Беременная ложится на спину, ее живот обрабатывается антисептиками. Далее под контролем УЗИ экспертного класса производится прокол передней стенки живота в том месте, где проходят сосуды пуповины. Игла проходит сквозь оболочки плода (амниоцентез) и должна попасть в вену пуповины (кордоцентез). Из этой вены берется кровь, которую срочно исследуют лабораторно в течение 3-5 минут, и потом вводится рассчитанное количество препарата-миорелаксанта, который обездвиживает плод.

Игла остается в вене, пока проводится исследование плодовой крови на предмет его группы и резус-фактора, и гематокрит (соотношение клеточной части крови к плазме). Если эти анализы дополнительно подтверждают, что гемотрансфузия необходима, приступают непосредственно к ней: со скоростью 5-10 мл/минуту вводят рассчитанную дозу предварительно подготовленных отмытых эритроцитов I группы крови.

Читать еще:  Ребенок слабый и не берет грудь. Причины, по которым ребенок сам отказывается от груди. Как происходит отказ от груди у ребенка

Риски и последствия

Гемотрансфузия, проводимая внутриутробно, несет в себе значительные риски. В опытных руках манипуляция способна продлить беременность на 1-3 недели и существенно уменьшить тяжесть протекания гемолитической болезни новорожденного.

Тем не менее, последствия внутриутробного переливания крови плоду могут быть весьма опасными:

  1. Преждевременные роды, которые могут наступить как сразу после манипуляции, так и в ближайшие 4 недели.
  2. Рефлекторная (то есть в ответ на стимуляцию нервных окончаний, подходящих к пуповине) остановка сердца плода.
  3. Аллергия на вводимые лекарства.
  4. Образование тромбов в сосудах пуповины, которые могут закупорить артерии, питающие жизненно важные органы плода.
  5. Отслойка плаценты.
  6. Инфицирование пуповины.
  7. Травма мягких тканей плода.
  8. Большая потеря ребенком крови.
  9. Сдавливание пупочной вены.

Тем не менее, эта манипуляция значительно увеличивает шансы на то, что гемолитическая болезнь не вызовет гибель или инвалидность новорожденного.

Передача крови плоду внутриутробно

Во время беременности женщина несет ответственность не только за себя, но и за своего малыша, жизнь которого начинается именно в ее животе. Уже с первого дня появления плода они становятся одним целым, и тогда организм женщины работает для двоих. Очень тесно связана работа всех внутренних органов, особенно кровеносная и система пищеварения. Так же встречаются случаи, когда возникает несовместимость крови малыша и матери и тогда развивается настоящая война. В первую очередь это может закончиться непосредственно смертью малыша.

Несовместимость крови угрожает плоду и так же здоровью матери. Поэтому, к данному диагнозу нужно отнестись с особой ответственностью, чтоб не допустить гибели. Современная медицина на сегодняшний день допускает такой метод лечения, как внутриутробное переливание крови.

Как делается внутриутробное переливание

Данная процедура уже достаточно давно известна и на сегодняшний день хорошо разработана и изучена. Но к этому стоит добавить, что она не полностью безопасна, поэтому изначально на нее надеяться не нужно. Лучше проводить подготовительные процедуры до оплодотворения или во время первых недель беременности, чтоб в будущем не пришлось спасать жизнь плоду. Такое переливание было предложено еще в 1963 году, которая работало непосредственно с брюшной полостью малыша.

После того, как появилось УЗИ, стало возможным вводить необходимое количество крови непосредственно в пуповину плода. Такая обновленная технология дает возможность как можно больше и тщательнее исследовать введение и сделать его менее опасным.

Переливание крови становится возможным только после 22 недели беременности. После этого, сформировавшиеся эритроциты заменяются на новые, более подходящие к группе эритроцитов матери. Таким образом, врачам удается «наладить контакт» матери и ребенка до периода его рождения. Плоду вливается необходимая группа крови, так именно такое внутриутробное переливание должно быть единым для полноценного вынашивания. Через живот мамы с помощью тонкой иглы попадают непосредственно в вену пуповины и вводят кровь.

Такая процедура очень трудная, ведь пуповина и плод все время движутся и с помощью только одного УЗИ достаточно трудно поймать нужный момент для точного попадания. В случае попадания этой иглы в артерию, жизнь плода может остановиться. В целом длительность процедуры занимает около одного часа, но бывает и больше.

Опасность переливания крови

Не смотря на наиболее развитую медицину на сегодняшний день, нужно осознавать тот факт, что такое переливание крови достаточно опасно не только для малыша, но и для самой матери. Для того, чтоб результат был положительным, необходимо доверяться только опытному врачу по строгим показаниям. Так же встречаются случаи, когда возникают инфекционные заболевания, и чаще всего это происходит из-за неаккуратного введения и использования всей аппаратуры. Кроме этого у малыша может быть большая кровопотеря при неправильном прокалывании. Матери это грозит преждевременными родами, сдавливанием пупочной вены и внутриутробной смертью плода.

Есть еще одно наиболее серьезное осложнение – трансфузия. Она характеризуется кровоизлиянием от плода в утробу матери. Такая ситуация в первую очередь очень опасна для матери. После этого ни в коем случае не стоит медлить с операцией по очищению матки. К сожалению, в данном случае спасти малыша будет очень трудно и практически невозможно. Поэтому, можно с уверенностью сказать, что процедура очень сложная и ответственная. Чтобы всего такого не допустить, переливание крови нужно делать с особой осторожностью и тогда результат может быть положительным для здоровья матери и малыша.

Прогнозы после внутриутробного переливания

По поводу дальнейшей жизни и развития ребенка после успешного переливания ничего плохого сказать нельзя. Практически все случаи зафиксированы с нормальным здоровьем. Малыши растут и развиваются как вполне нормальные и здоровые дети. Отклонения могут наблюдаться только у недоношенных детей при перенесенном переливании.

Источники:

http://medach.pro/post/1923
http://ginekolog-i-ya.ru/vnutriutrobnoe-perelivanie-krovi.html
http://krasnayakrov.ru/donorstvo/vnutriutrobnoe-perelivanie-krovi-plodu.html

Ссылка на основную публикацию
Статьи на тему:

Adblock
detector